ABUSO SEXUAL

 

DEFINICIÓN: 

El "Abuso sexual"es un conjunto de actitudes y comportamientos que realiza una persona sobre otra, sin su consentimiento o conocimiento y para su propia satisfacción sexual.

Va desde la amenaza al engaño, la seducción y/o confusión, pero existe abuso siempre que el otro no quiera o sea engañado. El abuso sexual no solo es penetración o agresión física, si no que abarca desde el contacto físico (tocamientos, masturbación, sexo oral) hasta la ausencia de contacto (exhibicionismo, erotización con actos de historias sexuales, videos, películas, fotografías).

La incidencia es elevada, más de lo que habitualmente se cree, las cifras oscilan alrededor del 7,9% en los varones y un 19,7% en las mujeres menores de 18 años; los abusadores suelen ser personas próximas al niño (padres, padrastros, abuelos, maestros, amigos íntimos de la familia, etc.) y en una gran mayoría, más del 95%, son varones.

TIPOS:

• Por Contacto Físico:
• Violación: penetración vaginal, oral, anal, digital o con objetos
• Tocamientos: caricias, toques y manoseos

• Sin Contacto Físico
• Verbal: palabras, erotismo, proposiciones indecentes y verbales explícitas
• Visual: exposiciòn del cuerpo, masturbación, pornografía, videos e imágenes de internet 
• Psicológico: divulgación de intimidades, maltrato emocional

INTERVENCIÓN:

El diagnóstico médico-asistencial de abuso sexual conlleva una intervención judicial, En consecuencia, la intervención tendrá dos facetas: una médico-asistencial y otra jurídico-forense. 

 Objetivos:

• Identificar todas aquellas lesiones o circunstancias que requieran tratamiento médico, quirúrgico o psicológico.
• Investigar o diagnosticar las posibles enfermedades de transmisión sexual, para instaurar tratamiento y tomar las medidas preventivas necesarias.
• Evaluar el riesgo de un posible embarazo para tomar las medidas que correspondan.
• Documentar de la forma más extensa y precisa posible, todos los hallazgos que puedan tener un valor judicial.

ANAMNESIS:

Se debe intentar averiguar el tipo de abuso, su duración, la fecha aproximada de la última agresión (para relacionarlo con los hallazgos físicos) y quién es el agresor, sobre todo, si el abuso es intrafamiliar, para poder proteger a la víctima.

Se debe preguntar sobre detalles que pueden hacer el relato veraz: dónde ocurría, detalles del ambiente, la hora, que hacían otros en la casa, olores, ruidos o músicas, gestos o datos físicos del agresor. En los adolescentes, el abuso sexual suele tener una relación directa con el uso y abuso del alcohol u otras drogas.

Es importante que, durante la entrevista, se observe la conducta del paciente: sus gestos, sus pausas o bloqueos, sus llantos, y se valore su estado psicológico actual.

EXAMEN FÍSICO

Es importante realizarla en un clima de confianza, de tranquilidad y sin forzar en ningún momento, previo a su realización, se le explicará al menor, y de acuerdo a su edad, todos los pasos a realizar, pues nunca debe suponer un trauma físico o emocional añadido.

La exploración debe ser, inicialmente, una exploración general, para pasar luego a una exploración anal y genital en todos los casos; al terminar la exploración, siempre se debe tranquilizar al paciente, dándole seguridad de su normalidad y ausencia de lesiones importantes.

Exploración física general

• Permite, sobre todo, ganar la confianza del paciente, pero también, buscar otros signos que puedan hacer pensar en maltrato o en una acción violenta y descubrir la existencia de otras patologías.
• Se debe buscar la presencia de hematomas, heridas o lesiones que puedan ayudar a esclarecer los hechos; hay que describir todas las lesiones, precisando: el tamaño, la localización, el color, el aspecto, etc.
• Es obligado explorar la boca (buscando petequias o heridas que pongan de relieve una penetración o enrojecimiento del paladar consecuencia de una felación), los pechos, la parte interior de los muslos, la zona perineal, los glúteos, el ano y los genitales.

Exploración genital

En el varón, los genitales suelen presentar pocas alteraciones. Se pueden encontrar irritaciones prepuciales, cuyo valor es muy inespecífico y, en raras ocasiones, se han descrito lesiones por mordedura que, en caso de estar presentes, tienen gran valor. Tampoco es frecuente encontrar manifestaciones de enfermedades de transmisión sexual (chancro, secreción purulenta…). A nivel escrotal, es muy raro encontrar signos de abuso sexual crónico.

En la mujer, el primer punto importante es reconocer la anatomía genital femenina, una vez realizada la inspección inicial, los puntos más importantes a valorar son: los bordes y la apertura himeneal, y la horquilla posterior, aunque deberemos explorar también, los labios mayores y menores y el introito vaginal.

Los hallazgos que pueden asociarse con abuso sexual son:

• Presencia de heridas o escoriaciones
• Dilatación de la apertura himeneal (por lo general > 10 mm)
• Escotaduras, sobre todo si son asimétricas y muy profundas (>50% del tejido himeneal)
• Desgarros que llegan hasta la pared
• Adelgazamiento de los bordes himeneales
• Lesiones o pérdidas de tejido en la horquilla posterior
• Secreciones patológicas

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

En los abusos sexuales, las exploraciones complementarias suelen aportar poca información, pero en las situaciones de urgencia, estas pueden ser muy importantes, ya que en caso de estar alteradas pueden tener un elevadísimo valor judicial. En algunos casos, los hallazgos en los exámenes complementarios permiten cambiar el diagnóstico que se había hecho inicialmente y/o confirmar lo que era una simple sospecha.

Se deben tomar muestras de todas las secreciones que presente el paciente.

A nivel vaginal, se tomarán muestras para cultivo de todas las secreciones; además, se indicarán cultivos específicos (N. Gonorrhoeae, Lúes, C. Trachomatis) cuando: hay contacto con los genitales del agresor, víctimas que presentan lesiones o cambios en la región genital, adolescentes, agresor con enfermedad de transmisión sexual (ETS) o factores de riesgo, número de agresores superior a uno o agresores desconocidos que hayan eyaculado. En estos casos, hay que repetir la recogida aproximadamente a las dos semanas.

Además de los cultivos, hay que pedir serologías frente a: HIV, HVB, HVC y las ETS que se quieran descartar.

En todos los casos en los que se hayan recogido muestras para descartar enfermedades de transmisión sexual, es necesario hacer un seguimiento periódico (al mes, a los 3, 6 y 12 meses).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Existen algunas enfermedades que pueden dar lugar a manifestaciones, que pueden conducir a dudas diagnósticas. Las más frecuentes son:

• Traumatismos accidentales.
• Lesiones dermatológicas, entre las que cabe señalar: las infecciones estreptocócicas de localización perianal, el liquen escleroso y atrófico, el penfigoide bulloso o la enfermedad de Behcet.
• La enfermedad de Crohn.
• Hemorroides.
• Algunos tumores, como el linfangioma circunscrito

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

• No abuso: Normal: no hay abuso o no se puede demostrar en el momento actual:
• Anamnesis negativa.
• Exploración negativa.
• Exploraciones complementarias negativas.

•  Compatible: los hallazgos clínicos pueden explicarse por un abuso, pero también por otras etiologías (p. ej., vulvovaginitis):
• Anamnesis negativa.
• Exploración física inespecífica.
• Exploraciones complementarias no definitorias.

• Muy probable: el médico piensa que el abuso ha existido, pero carece de pruebas objetivas que lo demuestren:
• Anamnesis positiva (historia creíble).
• Exploración física sugestiva.
• Exploraciones complementarias probables.

•  Contacto sexual seguro: existen pruebas objetivas que lo demuestran:
• Anamnesis positiva o no.
• Exploración física segura (desgarro himeneal o rectal).
• Exploraciones complementarias seguras.